试述操作者可控制缺陷的产生原因和改进措施。

　　答：(1)无意差错是指护士受生理和环境争件的限制，不可能长时间地保持自己的注意力、体力等因素，不可避免地发生的差错。差错的产生不是有意识的行为，而是在不知不觉中，无法预测地发生的(比如，护理人员超负荷劳动而疲劳过度所致的差错或者护理人员生病后仍坚持上班，结果固疾病所致的反应迟钝而导致的差错等)。改进措施：①正确评估护理人力资源的配置，避免护士超负荷劳动。对于生病的护理人员，应劝其休息。②多重把关，如加强督促检查频率和改变督促检查方式等。③检查结果反馈给护理人员，使其知道自己的工作情况和有待改善的地方。④评估井改进操作流程，防止错误操作。

　　(2)技术差错是指护理人员由于缺乏必要的技术、技能和知识而发生的差错。改进措施是：①加强业务培训，尤其是要抓住重点人群(如刚毕业的护士、新聘护士、转科护士等)进行有目的、有针对性的培训，使其掌握要领，学会自我学习。②采用并推广好的经验。③从工作流程上建立预防差错的系统(如简化过于复杂的操作流程，使用服务标识等)。

　　(3)有意差错是明知故犯、有意造成的或一贯性的差错(如有的护理人员多次因服务态度生硬而导致患者投诉)。此类差错产生的原因一般有：

　　①护理管理者不注意管理方法，对人对事处理不当，使护士感到“费力不讨好”，打击了护士的工作积极性和责任心。

　　②护理人员对现状不满，有对抗情绪，用破坏质量来出气。

　　③沟通不够、责任不明，造成误会或不理解，因而有意隐瞒缺陷，想蒙混过关。

　　对有意差错的改进措施，主要是：

　　①加强职业道德教育，提高质量意识。

　　②护理管理者要注意管理方法，对有争议的事情应查明情况，实事求是。

　　③要协调好与下级护理人员的关系，避免造成下级不满的现象。

　　④建立明确的责任制，建立各种原始记录，严格考核，坚持质量第一的方针，定期进行质量审核。

　　⑤注重激励，开展互帮互助和谈心活动。

　　⑥根据实际情况，重新调整或安排某些护理人员的工作。

　　⑦关心护理人员的生活，尊重其合法权益。