病例分析题　　于某,70岁，男性。平素为人和气，与亲人及邻居

　 答：(1)初步的疾病诊断为：谵妄。

　　(2)护理问题及相关因素：

　　①急性意识模糊 与体液和电解质紊乱有关;与躯体疾病有关。

　　②有受伤的危险与对环境损害的警觉性下降有关;与错觉、幻觉有关。

　　③有感染的危险与初级防卫功能不完善(皮肤、组织损伤)有关;与营养不良有关。

　　④自理能力缺陷 与过度的躁动不安有关;与认知缺陷有关。

　　⑤营养失调 低于机体需要量：与体液撮八不足有关;与发热有关。

　　(3)该患者的安全护理：

　　①房间安置：患者缺乏自卫能力，也可突然危及他人生命安全。床位可安置在单人房间，固定病室、固定医护人员、固定照顾者.这样可减轻患者焦虑不安的情绪，减轻激越症状，减少不安全的风险，帮助患者安全接受治疗。

　　②营造安全治疗环境：病室物品简单有序，使患者有一定的活动空间，环境光线适宜，不能过于黑暗。

　　③防止坠床：患者谵妄程度严重时.出现的行为躁动常难以控制，要加床档.限制其活动范围，必要时给予保护性约束护理。

　　④密切观察病情变化：谵妄的症状变化快。要善于观察患者细微的病情改变.特别是行为紊乱有时不可预知.从活动过少突然转至活动过多，突发冲动，逃离行为、无目的地兴奋走动等要及时给予干预。

　　⑤加强评估：评估患者暴力行为和自杀性行为及相关因素.及时采取有效的护理干预，24小时监测患者的安全及躯体状况的变化。必要时尊医嘱给予药物控制。