事件报告–初步调查—判定事件性质—开始调查收集调查资料,重现事件经过调查分析和意见反馈—分析事件发生原因、判定潜在危险因素并评估风险及可接受程度—提出安全意见和措施—提交调查结论和报告—存档—通报安全信息—结束调查。
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